যখন কেউ কাউকে কিডনী দিতে যায় তখন একটি অঙ্গীকারনামা লিখতে হয়। কিডনি দেওয়ার অঙ্গীকারনামা লেখার নিয়ম সম্পর্কে জানতে পারবেন এই পোষ্টের মাধ্যমে। যারা জানতে চান কিডনী দেওয়ার অঙ্গীকারনামা লেখার নিয়ম তাদের জন্য এই লেখাটি কাজে লাগতে পারে। কিডনি ডোনার বাংলাদেশ এর করনীয় অঙ্গীকার নমুনা তুলে ধরা হবে।
নিচে কিডনি দেওয়ার অঙ্গীকারনামা নমুনা ফরমেট তুলে ধরা হলোঃ-
মোকামঃ বিজ্ঞ সিনিয়র জুডিসিয়াল ম্যাজিষ্ট্রেট আদালত
অঙ্গীকারনামা
মানবদেহে অঙ্গ-প্রত্যঙ্গ সংযোজনের বিধান করার উদ্দেশ্যে প্রনীত আইন, ২০১৮
নিকট আত্মীয় কিডনী দাতার জন্য।
কিডনী দাতার ছবি জুডিসিয়াল
ম্যাজিষ্ট্রেট দ্বারা সত্যায়িত ছবি
নামঃ মোহাঃ আবুল কালাম আজাদ, পিতাঃ মোহাঃ আনেসুর রহমান, স্থায়ী ঠিকানাঃ গ্রামঃ বিরামপুর, ডাকঘরঃ বিরামপুর-৬৩৪২, সদর, বি-বাড়িয়া। বর্তমান ঠিকানাঃ গ্রামঃ বিরামপুর, ডাকঘরঃ বিরামপুর-৬৩৪২, সদর, বি-বাড়িয়া। টেলিফোন নং ঃ ০১৭৪৭০, জন্ম তারিখঃ ১১/১১/১৯৬৫ইং বয়সঃ ৫৪, ভোটার আইডি নং-৫০৮৬৫৬, প্রদানের তারিখ ও স্থান ঃ ১৮/০২/২০১৮ইং, বিরামপুর।
বি-বাড়িয়া
আমি স্বজ্ঞানে অঙ্গীকার করিতেছি যে, আমার ১টি কিডনী আমার ছোট ভাইকে স্বইচ্ছায় দান করিতেছি। কিডনী গ্রহীতার ঠিকানা ও ছবি এবং অন্যান্য তথ্য সমূহ নি¤েœ প্রদান করা হইল।
চলমান পাতা-০২
পাতা নং-০২
কিডনী গ্রহীতার ছবি জুডিসিয়াল
ম্যাজিষ্ট্রেট দ্বারা সত্যায়িত ছবি
নামঃ মোঃ রোকনুজ্জামান, পিতাঃ মোহাঃ আনেসুর রহমান, স্থায়ী ঠিকানাঃ গ্রামঃ বিরামপুর, ডাকঘরঃ বিরামপুর-৬৩৪২, সদর, বি-বাড়িয়া। বর্তমান ঠিকানাঃ গ্রামঃ বিরামপুর, ডাকঘরঃ বিরামপুর-৬৩৪২, সদর, বি-বাড়িয়া। টেলিফোন নং ঃ ৫৪৬৫৪৬৫৪১৫, জন্ম তারিখঃ ৩১/১২/১৯৭২ইং বয়সঃ ৪৯, ভোটার আইডি নং-৪৬৫৪৬৫, প্রদানের তারিখ ও স্থান ঃ ০৯/০৮/২০০৮ইং, হাপানিয়া।
আমি অঙ্গীকার করিতেছি যে, মানবদেহের অঙ্গ-প্রত্যঙ্গ সংযোজন আইন ২০১৮ এর ধারা ১০ এর ১, ২, ৩, এ বর্ণিত বিধানগুলো, আমি যথাযথ অবগত আছি/অবগত করানো হইয়াছে এবং আমি অঙ্গীকার করিতেছি যে-
১। আমি অঙ্গ-প্রত্যঙ্গ সংযোজন আইন ২০১৮ এর ধারা ১০ এর উপধারা ১, ২, ৩ সবগুলো অবগত হইলাম।
২। আমার কিডনী দেয়ার জন্য কোন ধরনের আর্থিক সুবিধা গ্রহণ করিতেছি না বা করিব না।
৩। আমি সম্পূর্ণ স্বজ্ঞানে ও স্বইচ্ছায় কোনরূপ চাপ ও আবেগ ছাড়াই আমার কিডনী দান করিবার অঙ্গীকার করিতেছি।
৪। আমাকে আমার দেহে অস্ত্রপচারের সবধরনের ঝুকি বোঝানো হইয়াছে।
আমি অস্ত্রপচারের পূর্বে ইচ্ছা করিলে আমার কিডনী দেওয়ার অঙ্গীকার স্থগিত করিতে পারিব।
আমি এ যাবৎ যাহা বলিয়াছি এবং যে সমস্ত প্রমাণ পত্র জমা দিয়াছি সবই আমার জানামতে সম্পূর্ণ সত্য ও সঠিক।
কিডনী দাতার স্বাক্ষর
তারিখ ঃ
চলমান পাতা-০৩
পাতা নং-০৩
স্বাক্ষী ঃ নাম, ঠিকানা ও স্বাক্ষর
১। নাম ঃ মোহাঃ আব্দুল বাশির, পিতাঃ মোহাঃ একরামুল হক, ঠিকানাঃ গ্রামঃ বিরামপুর, ডাকঘরঃ বিরামপুর-৬৩৪২, সদর, বি-বাড়িয়া। ভোটার আইডি নং- ৭৮৯১৫৪৫৫৬, স্বাক্ষরঃ……………………….
২। নাম ঃ মোঃ আশরাফুল ইসলাম, পিতাঃ মোহাঃ আবুল কালাম আজাদ, ঠিকানাঃ গ্রামঃ বিরামপুর, ডাকঘরঃ বিরামপুর-৬৩৪২, সদর, বি-বাড়িয়া। ভোটার আইডি নং-৭৬৪৬৫৪৫৩, স্বাক্ষর ……………………….
মোকাম ঃ বিজ্ঞ সিনিয়র জুডিসিয়াল ম্যাজিষ্ট্রেট আদালত
অঙ্গীকারনামা
জুডিসিয়াল ম্যাজিষ্ট্রেট দ্বারা সত্যায়িত ছবি
নামঃ মোহাঃ রাসেদা বেগম, পিতাঃ মোঃ আলী, মাতাঃ মোসাঃ আনোয়ারা বেগম, গ্রামঃ বিরামপুর, ডাকঘরঃ বিরামপুর-৬৩৪২, উপজেলাঃ সদর, জেলাঃ বি-বাড়িয়া, এই মর্মে ওয়াদা করিতেছি যে, আমার স্বামী মোহাঃ আবুল কালাম আজাদ, পিতাঃ মোহাঃ আনেসুর রহমান, মাতাঃ মোসাঃ আমিনা বেগম, গ্রামঃ বিরামপুর, ডাকঘরঃ বিরামপুর-৬৩৪২, সদর, বি-বাড়িয়া।
চলমান পাতা-০২
পাতা নং-০২
বর্তমানে তাহার ছোট ভাই মোঃ হাসানুজ্জামান, পিতাঃ মোহাঃ আনেসুর রহমান, মাতাঃ মোসাঃ আয়েশা বেগম, গ্রামঃ বিরামপুর, ডাকঘরঃ বিরামপুর-৬৩৪২, সদর, বি-বাড়িয়া। একজন কিডনী রোগী হওয়াতে তাহার জীবন রক্ষা করার জন্য নিজ দেহ হইতে কিডনী ফাউন্ডেশন হাসপাতাল ও রিসার্চ ইনষ্টিটিউট দ্বারা অপারেশনের মাধ্যমে কিডনী সংযোজন করার উদ্দেশ্যে একটি কিডনী দান করার মনস্থির করেন।
চলমান পাতা-০৩
পাতা নং-০৩
এই দানের জন্য কোনো রকম আর্থিক লেনদেন অথবা দেনা পাওনা নাই মর্মে একটি কিডনী দান করা হইবে। এই কিডনী দানের পরবর্তীতে আমি বা আমার পরিবারের কেহ কোনো রকম কিছু দাবী করিব না। এই ব্যাপারে আমার সম্পূর্ণভাবে সম্মতি আছে।
অঙ্গীকার কারীর স্বাক্ষর
তারিখ ঃ
আরো জানুন-
- চাকরিতে যোগদান পত্রের নমুনা, যোগদান পত্র লেখার নিয়ম
- মাসিক আয়ের সনদপত্র তৈরি করার নমুনা ফরমেট
- পারিবারিক সনদ পত্র, ফ্যামিলি সার্টিফিকেট এর নমুনা
- গ্যারেজ ভাড়ার মাসিক চুক্তিপত্র দলিল নমুনা
- বন্ধকী দলিল লেখার নিয়ম, বিভিন্ন বন্ধক দলিল ফরমেট
- আম-মোক্তারনামা দলিল তৈরি করার নিয়ম
